KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZIMOWISKA

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

Organizator: Szkoła Podstawowa nr 31 ul. Karłowicza 2, 85-092 Bydgoszcz, tel. +48523413234

Forma wypoczynku: Obóz

Czas trwania: od 02-13-2021 do 02-19-2021

Adres wypoczynku: Willa Cztery Pory Roku ul. Królewska 41, 34-511 Kościelisko

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Imię (imiona) i nazwisko dziecka:

Imiona i nazwiska rodziców:

Data urodzenia:

PESEL:

Adres zamieszkania:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Adres zamieszkania lub pobytu rodziców:

Ten sam adres zamieszkania

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Telefon:

Dodaj dodatkowy numer telefonu

Telefon:

Adres email:

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)

Tężec

Rok szczepienia:

Błonica

Rok szczepienia:

Dur

Rok szczepienia:

Inne

Nazwa szczepienia: Rok szczepienia:

Inne

Nazwa szczepienia: Rok szczepienia:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r. poz. 2135, z późn. zm.)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZIMOWISKA

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Adres zamieszkania:

Adres zamieszkania lub pobytu rodziców:

Wyślij zgłoszenie: